Favorisée par l'épidémie d'obésité, elle reste encore trop souvent le «tueur silencieux» des accidents cardiovasculaires.
Selon une étude publiée en février, l'hypertension artérielle fait 7 millions de morts par an dans le monde, et le nombre d'hypertendus devrait atteindre d'ici à 2025 1,5 milliard ! En France, 31% des 18-74 ans sont hypertendus, indique l'enquête ENNS de 2007. «Sur 15 millions d'hypertendus connus, 12 sont traités par des médicaments, mais la pression artérielle n'est contrôlée que chez la moitié. Et un hypertendu sur deux ne connaît pas son état», indique le Pr Xavier Girerd, cardiologue (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris). La marge de progrès est donc forte.
Maux de tête, bourdonnements d'oreilles, «mouches» dans les yeux… L'hypertension ou HTA se manifeste seulement lorsqu'elle est déjà sévère, que la pression artérielle dépasse largement la normale, soit 140/90 mmHg. Ces deux chiffres expriment la pression exercée par le sang sur les parois des artères: le plus élevé quand le cœur se contracte et éjecte le sang (PA systolique), le plus faible quand il se relâche et se remplit (PA diastolique). L'hypertension méconnue ou négligée s'aggrave inexorablement. Elle provoque un vieillissement accéléré et irréversible des artères, endommage aussi certains organes cibles -cerveau, cœur, reins et yeux- et expose à des complications: accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou rénale, artérite.
Il y a hypertension dès que la pression dépasse à plusieurs reprises 140/90 ou l'un seulement de ces chiffres. «À partir de 40-50 ans, la PA diastolique reste stable et il suffit de se souvenir que le chiffre le plus haut ne doit pas dépasser 140», indique le Pr Stéphane Laurent, cardiologue (HEGP, Paris et Inserm U970). Depuis 2005, la HAS recommande qu'avant tout traitement, l'automesure à domicile ou l'enregistrement ambulatoire confirme l'hypertension mesurée au cabinet médical afin d'éliminer un «effet blouse blanche» perturbateur.
L'hérédité
Dans 5 à 10% des cas, surtout chez les sujets jeunes, l'HTA peut être la conséquence d'une autre maladie -rétrécissement de l'artère rénale, phéochromocytome, maladie de Cushing ou hyperaldostéronisme- qu'il suffit de traiter pour revenir à la normale. Mais 90% des hypertensions, dont l'incidence s'accroît avec l'âge, ne résultent que de facteurs environnementaux et génétiques. «Des études familiales ont montré que la pression artérielle dépend pour environ 30% de l'hérédité. Mais les récentes études du génome entier de dizaines de milliers de sujets n'ont pas permis d'identifier des gènes prédisposant fortement à l'hypertension», explique le Pr Xavier Jeunemaître, spécialiste de génétique cardiovasculaire (HEGP, Paris et Inserm U970).
L'HTA est surtout fortement associée aux autres facteurs de risque cardiovasculaire. Plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, elle s'installe souvent autour de la cinquantaine, âge où l'on commence aussi à prendre du poids. «L'obésité est probablement un des facteurs agravants de l'hypertension artérielle qui progresse le plus vite», insiste le Pr Laurent.
Et ce spécialiste de préciser que l'hypertension fait partie du syndrome métabolique, qui associe par ailleurs une augmentation du tour de taille abdominale, des anomalies de la glycémie et du bilan lipidique. Ces critères se renforcent mutuellement. Plus ils sont nombreux, plus le risque d'hypertension est élevé. «Près de 50% des hypertendus ont un surpoids, et 40% sont traités contre le cholestérol», précise le Pr Girerd. La sédentarité et l'excès de sel favorisent aussi l'HTA.
Le médecin calcule donc un risque cardiovasculaire global, qui détermine le traitement après évaluation de l'atteinte des organes cibles. Dans tous les cas, un changement des habitudes de vie est nécessaire pour perdre du poids, reprendre une activité physique, réduire sa consommation de sel. Quand le risque cardiovasculaire est faible, ces mesures hygiéno-diététiques peuvent suffire à normaliser la tension, surtout chez les plus jeunes. Si ce risque est moyen ou élevé, voire très élevé comme après un infarctus, le recours à vie aux médicaments devient indispensable. «Utilisés seuls ou en association, ils agissent sur l'un des trois mécanismes majeurs de l'hypertension: l'excès de constriction vasculaire est combattu par les antagonistes calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes du récepteur de l'angiotensine 2 (ARA2), l'augmentation du volume sanguin par les diurétiques, et l'excès de tonus du système nerveux sympathique par les bêtabloquants», explique le Pr Laurent.
Tout comme le cholestérol favorise plutôt l'infarctus, l'hypertension favorise plutôt les lésions cérébrales, violentes comme l'AVC, ou sournoises comme l'atteinte progressive des fonctions supérieures et de la mémoire par des microlésions vasculaires, avec à terme le risque de démence sénile. La traiter dès que diagnostiquée permet aussi de mieux préserver sa vieillesse.
Prédire les complications pour mieux les prévenir
L'hypertension artérielle exerce ses effets délétères par plusieurs mécanismes. Elle abîme tous les vaisseaux quelle que soit leur taille. «La paroi des plus petits peut se rompre sous l'effet de l'hyperpression, qu'il s'agisse des capillaires de la rétine dans les rétinopathies hypertensives, ou des artérioles cérébrales lors de micro-hémorragies. Les artères plus grosses ne se rompent pas mais sont l'objet d'un remodelage: la pression trop élevée provoque une perte d'élasticité vasculaire par destruction des fibres d'élastine, qui sont remplacées par du collagène. Cette fibrose induit une rigidité, un vieillissement artériel prématuré, l'artériosclérose , explique le Pr Atul Pathak, cardiologue (CHU de Toulouse). Cette hyperpression favorise aussi, par un effet mécanique direct, la progression de l'athérosclérose et augmente le risque de rupture des plaques d'athérome, donc de thrombose et d'accident ischémique.»
Résistance
La HTA agit aussi sur d'autres organes cibles, le cœur, les reins, et le cerveau. «Au niveau de l'aorte, à la sortie du cœur, cette hyperpression constitue une résistance contre laquelle celui-ci doit lutter à chaque contraction. À la longue, le cœur s'hypertrophie, se dilate et se fibrose, ce qui fait le lit de l'insuffisance cardiaque. Le rein souffre également parce que les lésions des artérioles rénales diminuent la perfusion sanguine de l'organe, d'où un risque d'insuffisance rénale. La HTA est aussi le premier facteur de risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique ou ischémique selon la nature de la lésion et le calibre des vaisseaux», détaille le médecin. L'hypertension s'accompagne également d'une activation de certains systèmes qui amplifie ces agressions. «L'hyperactivation du système sympathique (celui du stress) libère des hormones, adrénaline et noradrénaline, qui favorisent l'hyperpression et majorent le remodelage artériel, l'hypertrophie et la fibrose cardiaque. Le système rénine-angiotensine-aldostérone qui gouverne l'équilibre hydrosodé au niveau du rein est aussi activé. L'angiotensine, son principal médiateur, favorise la vasoconstriction et la fibrose, et augmente la production d'aldostérone qui à son tour favorise la rétention d'eau et de sel», ajoute-t-il.
Outre le calcul des scores de risque cardiovasculaire, le médecin peut disposer, grâce au dépistage de l'atteinte de ces organes cibles, de critères précis pour estimer les risques de complications cardiovasculaires et instaurer le traitement adapté. L'électrocardiogramme ou l'échographie cardiaque permettent de rechercher une hypertrophie ventriculaire qui préfigure l'insuffisance cardiaque. L'atteinte des artères est évaluée par la mesure de l'épaisseur de la carotide. La vitesse de l'onde de pouls permet aussi de mesurer la rigidité artérielle. L'atteinte rénale est déterminée par des examens biologiques, créatininémie et albuminurie surtout. «En revanche, précise le Pr Laurent Stéphane, nous ne disposons pas encore de critères intermédiaires pour apprécier les atteintes cérébrales, même si les petites anomalies de la substance blanche révélées par l'IRM semblent indicatrices de cette atteinte.»
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